SRE - Système de revalorisation expert

Samuel Verschelde — 2013-11-12T14:23:31Z

Ce document a pour but de vous décrire le principe de fonctionnement du Système de Revalorisation Expert (SRE), les règles qu'il propose et l'interface utilisateur

Objectifs et principe de fonctionnement

SRE est un outil qui s'adresse à des professionnels du codage PMSI. Son but principal est de vous permettre de détecter des corrections revalorisantes à apporter au codage de vos séjours en y consacrant le moins de temps possible. En d'autres termes : nous ne devons pas vous faire perdre votre temps.

Propositions de codage

Les règles de SRE (qui sont présentées plus bas) font des propositions concrètes : ajouter un diagnostic ou un acte parmi telle liste, vérifier l'absence d'un DMI de telle liste. Il ne s'agit pas de propositions à appliquer systématiquement : il faut bien entendu pouvoir justifier l'acceptation d'une proposition par le dossier médical et le respect du guide méthodologique. Pour les diagnostics et les actes, on propose soit un code précis, soit une liste de codes équivalents entre eux du point de vue du groupage et de la valorisation, afin de pouvoir calculer un gain potentiel.

Parfois, il faut être en mesure d'inverser la proposition : si on vous propose l'ajout d'un acte en raison de la présence d'un certain DMI, c'est peut-être en réalité le DMI qui est faux.

Vous pouvez accepter ou rejeter les propositions via le choix d'un statut :

Acceptation : A corriger / Corrigé à la source
Rejet : Déjà correct
Neutre : (aucun statut) / A vérifier / Ignoré

Si la règle est pertinente mais que la correction à apporter est différente de celle proposée, nous vous conseillons de mettre un statut "A corriger" ou "Corrigé à la source".

Si vous n'avez aucune modification à apporter, vous pouvez au choix mettre le statut "Déjà correct", qui fera baisser la confiance de la règle, ou "Ignoré" si c'est pour une raison indépendante de la pertinence de la règle (par exemple, défaut d'exhaustivité du dossier médical).

Réduction des faux positifs

Pour respecter notre objectif de ne pas vous faire perdre de temps, nous faisons tout pour éliminer les faux positifs "prévisibles". Cela va de la définition des règles elles-mêmes à l'ajout de méta-règles pour éliminer des propositions ayant une haute probabilité de donner des faux positifs. Ainsi, à l'heure de la rédaction de ce document les méta-règles suivantes sont actives par défaut sur les règles issues de la base nationale :

Pas de proposition d'acte ou de diag pour les séances
Pas de proposition d'acte si présence de diag Z53.-
Pas de proposition d'acte si le DP commence par R, hors décès
Pas de proposition d'acte si le DR commence par C
Pas de proposition d'acte si âge 0 ou 1 an
Pas de proposition d'acte si décès à J0 ou J1
Pas de proposition d'acte si DP soins palliatifs

Il est possible de désactiver des méta-règles via l'interface d'administration. Notre politique vis à vis des faux positifs peut parfois avoir pour effet de vous faire passer à côté de propositions pertinentes. C'est une question de curseur : nous avons choisi en priorité d'éliminer les faux positifs (ne vous inquiétez pas pour eux, il en reste). Et pourtant, nous reconnaissons la pertinence d'un contrôle quasi-systématique de séjours à risque (durée de séjour, niveau de sévérité, diagnostics imprécis, etc., séjours de telle ou telle UM). Simplement, ce n'est pas le but de SRE, contrairement au reste de Qualifact qui peut tout à fait être utilisé pour ce type de contrôles. L'utilisation de SRE est complémentaire : elle ne remplace pas un contrôle plus systématique des séjours.

Les propositions les plus pertinentes en premier

Toujours dans cet objectif d'utiliser au mieux votre temps et d'éliminer les faux positifs, nous avons attribué à chaque règle de SRE une confiance entre 0 et 100.

Dans les vues principales de SRE (par exemple "Codage PMSI"), qui présentent des propositions une par une, la valeur de cette confiance est utilisée pour ordonner les propositions (on tient également compte du gain potentiel, dans une certaine mesure, mais la confiance a un poids plus important). Ainsi, les propositions potentiellement les plus pertinentes (et dans une certaine mesure les plus rentables) sont en premier. La fin de liste, quant à elle, contient les propositions de confiance faible, avec un risque de faux positifs très élevé. Vous n'irez probablement jamais les voir. C'est à vous de déterminer, à l'usage, à partir de quel seuil de confiance vous commencez à perdre votre temps, et d'arrêter là.

Mécanisme d'auto-apprentissage

Les règles apprennent : à chaque fois que vous acceptez une proposition, la confiance de la règle associée augmente. Lorsque vous en rejetez une, sa confiance diminue. Ainsi, au fur et à mesure, les propositions moins pertinentes pour votre établissement se voient reléguées en bout de liste, et ce même si elles sont pertinentes pour la majorité des autres établissements. La confiance associée aux règles devient progressivement celle de votre établissement et non plus un réglage prédéfini de PMSIpilot.

Interface utilisateur

Vue "revalorisation"

La vue revalorisation est la vue principale, celle que vous voyez dans les pages "Codage PMSI", "UCD" et "DMI". Nous vous proposons de traiter les propositions dans l'ordre dans lequel elles apparaissent, sachant que le tri tient compte de la confiance et du gain potentiel, et que cette confiance évolue au fur et à mesure de l'acceptation ou du rejet de propositions. Par défaut, la page n'affiche que les propositions n'ayant pas encore été revues, qui ont donc le statut "aucun statut".

De nombreuses informations sont disponibles par un survol de la souris : détail de la confiance, libellé de la règle, libellés des codes cim10, ccam, UCD ou DMI, détail de la nouvelle valorisation du séjour si la proposition est acceptée (y compris les suppléments).

L'accès au détail du séjour est possible via un clic sur son numéro. Lorsque la règle propose une documentation spécifique, un point d'interrogation est affiché à droite de son code et permet d'accéder à sa définition complète.

Une fois la première proposition traitée, attribuez-lui un statut : cela aura pour effet de la faire disparaître et de vous permettre de passer à la proposition suivante. Pour retrouver ces séjours déjà traités, utilisez le filtrage par statut en haut de page.

Si vous avez une remarque à faire concernant une règle en particulier, un lien "signaler cette règle à PMSIpilot" est affiché sous chaque proposition pour ouvrir un formulaire dans lequel vous pouvez écrire votre commentaire.

Vue par règle

La vue par règle reprend l'interface classique de Qualifact, avec une ligne par règle ou groupe de règles. Les groupes de règles proposent eux-mêmes un deuxième niveau "voir par règle" permettant une étude non plus séjour par séjour mais règle par règle.

Dans ce mode d'affichage, toutes les propositions sont affichées, y compris lorsqu'elles ne modifient pas la valorisation du séjour (c'est le cas de la plupart des propositions d'ajouts de diagnostics) ou même la diminuent. Cette vue peut donc être utilisée aussi dans une approche purement qualité du codage ainsi que détection de survalorisations par omission de codes.

Les règles

Règles "maladies chroniques"

Code commençant par : DIAG_CHRONIQUE_. Regroupées sous le test parent DIAG_CHRONIQUE.

SRE retrouve des codes CIM10 de maladies chroniques dans des séjours précédents du même patient, propose leur ajout, et calcule la nouvelle valorisation s'il y a lieu. Nous avons fait construire 30 catégories de maladies chroniques, ce qui donne 30 règles dans SRE. Ces catégories regroupent plus de 2000 codes cim10.

Les conditions pour pouvoir accepter ces propositions sont :

le codage du séjour antérieur était correct,
on trouve dans le dossier médical la justification du code CIM10 proposé,
le guide méthodologique en vigueur à la date de sortie du séjour permet son codage.

Dans la vue revalorisation (page "Codage PMSI"), seules les propositions valorisantes sont affichées. Dans la page "Vue par règle", toutes les propositions sont affichées, valorisantes ou non, avec un tri par confiance puis gain décroissants.

Règles expertes

Code commençant par : RXP_.

Il s'agit de règles définies à dire d'expert, basées sur l'expérience du terrain et/ou sur le guide méthodologique. Chaque règle est unique et décrite dans sa page d'aide dédiée.

Ces règles ne sont pas encore disponibles dans SRE à l'heure de la rédaction de ce document.

Règles "fouille de données sur la base nationale"

Code commençant par : IA_. Regroupées sous les trois tests parents STAT_NAT_IA (pour les détection de diagnostics ou actes manquants), STAT_NAT_IA_MED (pour les médicaments de la liste en sus) et STAT_NAT_IA_DMI (pour les Dispositifs Médicaux Implantables).

Ces règles (plusieurs centaines) ont été générées à partir de la base nationale en étudiant les combinaisons de nombreuses variables : diagnostics, actes, âge, durée de séjour, IGS, etc.

Elles ne font que des propositions d'ajout : ni modification de code existant, ni retrait.

Les règles ne sont pas nommées. Un travail est en cours pour nommer les groupes de diagnostics, d'actes, de codes UCD et de DMI utilisés dans les règles, afin de fournir des libellés plus explicites. Lorsqu'une liste est utilisée (en condition ou en proposition), seuls les quelques premiers codes sont affichés. Au survol de la souris, une douzaine de codes est affichée avec leurs libellés. S'il y a plus de 12 codes, la liste complète peut être consultée via le bouton " ?" à côté du nom de la règle.

Qualifact_ssr Synthèse

Michaël Bue — 2012-01-10T13:27:01Z

L'aide de cette page sera bientôt disponible.

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